Home > Alarm aanvragen

Keuzehulp/ Alarm aanvragen

We helpen u op weg bij het kiezen van het juiste soort alarm en abonnement met de onderstaande keuzes. Ook hebben we een handig productoverzicht met daarin de mogelijkheden en voordelen van een binnen en een buitenalarm.

Bekijk het overzicht

Kies uw toestel Afbeelding
U heeft aangegeven over een vaste internetverbinding te beschikken in uw woonkamer. Onze monteur sluit het alarmtoestel daar op aan. (Kosten per maand: € 17,00; eenmalige aansluit- en administratiekosten: € 71,00).
U heeft aangegeven niet over een vaste internetverbinding te beschikken. U komt in aanmerking voor een toestel mét simkaart. U heeft hiervoor geen internet- of telefoonaansluiting nodig. (Kosten per maand: € 30,00; eenmalige aansluit- en administratiekosten: € 71,00).
Eenmalige aansluit- en administratiekosten: € 29,95; abonnementskosten alarmopvolging per maand: € 20,00.
Daarna kunt u het formulier invullen voor uw aanvraag.
Velden met een * zijn verplicht.
Uw gegevens Afbeelding
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Hulpverleners Afbeelding
Om zeker van te zijn dat Maatje in Zeeland uw zorgorganisatie of mantelzorger kan bereiken, vragen wij u om in veld 1 een professionele zorgorganisatie of mantelzorger op te geven, waarmee Maatje in Zeeland contact kan opnemen bij alarmering. Verder vragen we u om in de overige invulvelden de namen van nog eens twee mantelzorgers op te geven. Zowel de zorgorganisatie als de mantelzorgers moeten in het bezit zijn van uw huissleutel.
Klik hier voor de voorwaarden voor mantelzorgers en zorgorganisatie.

Zorgorganisatie of mantelzorger

U heeft gekozen voor een mantelzorger als uw eerste contact. U kunt hier onder de gegevens van deze mantelzorger invoeren.

Eerste mantelzorger

Tweede mantelzorger

Derde mantelzorger

Contactpersoon Afbeelding
Is het voor u lastig om zelf contact met ons te houden (bijvoorbeeld omdat u moeite heeft om mails te lezen) dan kunt u het contact ook laten verlopen via een contactpersoon. De gegevens van deze contactpersoon kunnen hier onder worden ingevuld.
Gegevens van uw huisarts Afbeelding
Uw gezondheid Afbeelding
Als u gezondheidsklachten heeft, dan is het belangrijk dat we hiervan op de hoogte zijn. Bekijk de onderstaande lijst dus aandachtig en vul deze (indien van toepassing) in.
Aanvullende informatie Afbeelding
Heeft u nog aanvullende op- of aanmerkingen?
Voorwaarden en betaling Afbeelding
Ik verleen Maatje in Zeeland hierbij tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse incasso. Incassodatum is rond de 15e van de maand, het incasso-ID is NL36ZZZ41113907000. Bent u het niet eens met een afschrijving, dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Ik geef Maatje in Zeeland toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen: Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. Ik breng Maatje in Zeeland zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn . Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.
Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om het toestel te plaatsen.
Wij sturen uw toestel zo spoedig mogelijk naar u op.
Afbeelding

Mocht er iets gebeuren,
dan kan ik direct hulp inroepen.